Мероприятия, направленные на улучшение приверженности к лечению

Лечение туберкулеза легких – это принятие антибактериальных препаратов в таблетированной и/или инъекционной формах в течение 8-24 месяцев 1-2 раза в день 6 дней в неделю. В силу разных причин не все больные придерживаются такого курса лечения и пропускают прием препаратов. Это ведет к активизации микобактерий туберкулеза и удлинению сроков лечения, нарастанию спектра устойчивости к противотуберкулезным препаратам и, как следствие, неэффективному лечению. Если больной прерывает лечение больше чем на 2 месяца, то регистрируется «отрыв от лечения», и лечение нужно начинать сначала.

Для улучшения приверженности к лечению (приема всех предписанных препаратов согласно схеме) существует несколько подходов, из которых наиболее эффективной считается стратегия DOTS, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), при которой прием всех препаратов проводится под непосредственным наблюдением медицинского работника или обученного волонтера. В сравнении с другими подходами, эта стратегия позволяет сократить количество отрывов до минимума.

В Томской области стратегия DOTS была внедрена с 1994 года, а с 2000 г. проводится лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) по программе DOTS+. Процент «отрывов» от лечения, например, в гражданском секторе, составил в разные годы от 2 до 7,3% среди больных, проходящих лечение по программе DOTS, и от 6,6 до 29,0% среди больных, проходящих лечение по программе DOTS+. Увеличение «отрывов» было связано, в большей степени, с появлением больных со сложными социально-демографическими характеристиками: пациенты самовольно прекратившие курс противотуберкулезного лечения в прошлом, страдающие алкоголизмом, наркоманией, лица БОМЖ, и люди, освободившиеся из мест заключения. Среди множества причин пропусков приема препаратов часто встречающимися являются злоупотребление алкоголем, неудобный график работы, семейные проблемы, и, реже, побочные эффекты от приема препаратов.

Итак, какие меры предпринимаются Томской противотуберкулезной службой в сотрудничестве со специалистами ПВИЗ для повышения приверженности лечению:

1. Организация контролируемого лечения

2. Социальная поддержка

3. Проект "Спутник"

1. Организация контролируемого лечения

Противотуберкулезную помощь оказывают несколько организаций: медицинская служба УФСИН, Томская областная клиническая туберкулезная больница (ТОКТБ), Томский областной противотуберкулезный диспансер (ТОПТД), Томское отделение Российского Красного Креста (РКК). Помимо этого, имеются койки для лечения пациентов в Областной психиатрической больнице и в Центре социальной адаптации для лиц БОМЖ.

На амбулаторном этапе в городе пациент может принимать препараты в процедурных кабинетах поликлинического отделения и дневного стационара ТОПТД. Для пациентов, которые в силу разных причин не могут посещать процедурные кабинеты, функционирует патронажная служба (Стационар на дому).

В 2010 году произошло увеличение числа обслуживаемых пациентов Стационаром на дому. В зависимости от количества и месторасположения больных, в дневную смену город делится на 3 маршрута, и каждая команда обслуживает свою часть города. В настоящее время осуществляется лечение 60 пациентов. Основная цель и сфера деятельности утренних смен патронажа на дому – осуществление непосредственно контролируемого лечения.

В вечернее время на первый план в работе Стационара на дому выходит поиск пациентов, которые по каким – либо причинам (алкоголизм, неудобный график работы, проблемы в семье и пр.) не явились на лечение или выпали из поля зрения туберкулезной службы более чем на 3 дня.

В сельских районах лечение организовано на ФАПах (фельдшерско-акушерский пункт), в процедурных кабинетах ЦРБ (центральная районная больница), либо на дому силами медицинских работников или волонтеров РКК. В четырех городах Томской области (Колпашево, Асино, Северск и Стрежевой) с 2010 года функционируют стационары на дому, что дает возможность пациентам получать непосредственно контролируемое лечение в домашних условиях. Особо важен этот вид помощи в отдаленных районах, где расстояние до ближайшего пункта контролируемого лечения исчисляется километрами.

Большую роль в организации контролируемого лечения играет контроль и обучение персонала, проводящего лечение в районах. С этой целью проводятся регулярные инспекторские визиты «кураторов» сельского отделения ТОПТД в районы области с посещением пунктов контролируемого лечения, проверкой документации и посещением больных на дому.

Преемственность между службами обеспечивается тесной работой и своевременной передачей документации. Например, перед освобождением пациента из лечебно-исправительного учреждения (ЛИУ) медицинская документация передается в амбулаторное звено. Раз в месяц социальный работник противотуберкулезного диспансера посещает Школу подготовки к освобождению. Цель посещения занятий - информировать пациентов, нуждающихся в продолжении лечения после освобождения, о местах лечения, о необходимости продолжения приема противотуберкулезных препаратов и соблюдении рекомендаций врача. Положительное влияние на осужденных в этом случае оказывает так называемый «феномен знакомого лица», то есть эффективность помощи возрастает в случае, если осужденному предоставлена возможность работать с одним и тем же социальным работником в период подготовки к освобождению и после выхода на свободу. Все пациенты, обратившиеся в ТОПТД после освобождения из колонии, в качестве поощрения получают продуктовый набор.

Информация о пациентах, готовящихся к выписке из Областной клинической туберкулезной больницы, за несколько дней до выписки передается участковому врачу амбулаторного звена или районному фтизиатру. Если речь идет о пациентах, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, то их мотивируют на прохождение всего курса лечения в условиях стационара.

2. Социальная поддержка

Информация о пациентах, готовящихся к выписке из Областной клинической туберкулезной больницы, за несколько дней до выписки передается участковому врачу амбулаторного звена или районному фтизиатру. Если речь идет о пациентах, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, то их мотивируют на прохождение всего курса лечения в условиях стационара.

С целью мониторинга нужд и потребностей пациентов лечащий врач заполняет социальную карту на каждого больного, приступающего к лечению туберкулеза на амбулаторном этапе. Специалист по социальной работе ТОПТД проводит анализ заполненных карт и работает с пациентами, нуждающимися в помощи и поддержке (сопровождает их на всех этапах лечения).

В ТОПТД и ТОКТБ специалисты по социальной работе проводят консультирование по вопросам восстановления документов, оформления инвалидности, назначения и выплаты пенсионных пособий.

В качестве мотивации для посещения пункта контролируемого лечения больным выдаются ежедневные продуктовые наборы. Анализ, проведенный РКК, показал, что ежедневные продуктовые наборы более мотивирует, чем выдача всего объема пайка раз в неделю. Большую роль продуктовые наборы играют для сельских больных, и позволяют свести отрывы в лечении практически к нулю.

Для обеспечения проезда к точкам контролируемого лечения в городе больным, испытывающим материальные затруднения, ежемесячно выдаются проездные билеты. Пациенты из области имеют право на бесплатный проезд в город для обследования/консультации/лечения (из средств областного бюджета). За счет федерального бюджета пациенты имеют право на прохождение санаторно-курортного лечения: поддерживающая фаза, прохождение реабилитации после лечения.

Для бездомных людей в городе работает ОГУ «Центр социальной адаптации» (ЦСА). Цель деятельности ЦСА - социальное обслуживание лиц БОМЖ, трудовая реабилитация бездомных для восстановления способностей к профессиональной деятельности, а также социально – бытовая адаптация к условиям жизни в обществе. Услуги: ночлег, горячее питание, помощь в восстановлении документов, содействие в трудоустройстве, оформление в дома – интернаты и прочее. На базе этого центра открыто 2 палаты по 5 коек для пациентов, проходящих курс лечения туберкулеза и не имеющих жилья. Благодаря этому центру пациенты из числа лиц БОМЖ имеют возможность завершить курс лечения туберкулеза.

3. Проект "Спутник"

С целью снижения случаев самовольного прекращения курса противотуберкулезной терапии и улучшения приверженности к лечению, с 1 декабря 2006 года по инициативе «Партнеров во имя здоровья» начал свою реализацию проект «Спутник».

На лечении в проекте «Спутник» находятся только самые сложные пациенты, для привлечения которых все остальные меры оказались неэффективными. Это больные, категорически отказывающиеся от лечения или пропустившие более 25% препаратов в течение последних 1-2 месяцев, страдающие алкогольной и/или наркотической зависимостью и оказавшиеся в сложной жизненной ситуации. Решение о направлении на «Спутник» принимается коллегиально сотрудниками туберкулезной службы на комиссии по повышению приверженности.

Наиболее важной особенностью проекта является идеология, а не ресурсы. Основное отличие от других видов помощи – клиент-ориентированный подход. Главная цель проекта – мотивировать пациентов закончить полный курс терапии. Персонал занимается организацией контролируемого лечения в удобное для пациента места и время. Пациенты «Спутника» получают социальную поддержку, необходимые врачебные консультации на дому, препараты для купирования побочных эффектов, а также полную информацию о своем заболевании, необходимости и сроках лечения. Самое главное, что получают пациенты, – это внимание, забота и поддержка, которые помогают пройти длительный курс лечения от туберкулеза до конца.

В проекте задействованы квалифицированные медсестры и водитель. График работы с 8.00 до 20.00, 6 дней в неделю. Клиническую и координационную работу проводит доверенный врач-фтизиатр, а общую координацию и взаимодействие между службами города осуществляет сотрудник ПВИЗ. Так же как и на других пунктах контролируемого лечения, пациенты «Спутника» получают продуктовые наборы.

В 2010 году в программу было включено 25 пациентов, 24 пациента успешно продолжили лечение в течении года.

С 17 декабря 2006 года по 30 ноября 2008 года на проект направлено 53 пациента, приверженность среди которых после включения в «Спутник» составила 83% (против 45 - 53% до включения). Всем им на сегодняшний день выставлены исходы: излечены 36 (67,9%), отрывы 9 (17%), неудача 3 (5,7%), умерло не от ТБ 3 (5,7%) (смерть от несчастных случаев вследствие злоупотребления алкоголем), переведено 2 (3,8%).

На наш взгляд, успех проекта заключается в более гибком подходе к организации лечебного процесса, командной работе персонала, разрушении барьеров в лечении, тесном взаимодействии с другими службами (наркологическая, социальная и т.д.), а самое главное, в толерантном отношении к пациентам.